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ARZTREGISTER_Antrag-auf-Eintragung.pdf
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vorhanden) akademischer Grad/Titel Vorname(n) Rufname Familienname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort (aktuelle) Staatsangehörigkeit seit dem Geschlecht männlich weiblich divers Wohnort in Hessen / Kontaktdaten [...] als… Falls ja: Zeitpunkt Sind Sie bereits in einem Arztregister eingetragen? ☐ ja ☐ nein Falls ja: KV/Registerstelle Eintragungsnummer Haben Sie bereits früher an der vertragsärztlichen Versorgung ☐ ja [...] teilgenommen oder nehmen Sie derzeit an der vertragsärztlichen Versorgung teil? Falls ja: In welchem KV-Bereich? □ als zugelassener Arzt/Ärztin von bis □ als ermächtigter Arzt/Ärztin von bis □ als angestellter