Plausibilitätsprüfung – hinschauen hilft!

Die KVH überprüft bei der Plausibilitätsprüfung die vertragsärztlichen beziehungsweise vertragstherapeutischen Abrechnungen im Hinblick auf mögliche Abrechnungsauffälligkeiten. Insbesondere prüft sie, ob Vertragsärztinnen und -ärzte beziehungsweise Vertragspsychotherapeutinnen und -therapeuten abgerechneten Leistungen 

• persönlich
• vollständig und
• bestimmungsgemäß

erbracht haben.
Stellt die KVH bei den Überprüfungen Abrechnungsauffälligkeiten fest, wird weiter geprüft, ob sich diese plausibel erklären lassen.

Ärztliche und psychotherapeutische Versorgung von Patientinnen und Patienten kostet Zeit. Maßgeblich dafür, wie viel Zeit Praxen für Behandlungen im Rahmen der Abrechnung angerechnet werden, sind die in Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgeführten Prüfzeiten für ärztliche oder psychotherapeutische Leistungen. Dort ist geregelt, welche Prüfzeit jeder einzelnen Leistung zugrunde liegt und inwieweit diese der Tages- und/oder Quartalsprofilzeit zugeordnet werden kann.

Die KVH geht der Frage nach, ob die abgerechneten Leistungen und die sich daraus ergebenden Zeitprofile plausibel sind und ermittelt, inwieweit gegebenenfalls vorliegende zeitliche Auffälligkeiten erklärbar sind.

Wenn Mitglieder der KVH einen vollen Versorgungsauftrag haben, gilt es als auffällig, wenn die Vertragsärztin beziehungsweise der Vertragsarzt oder die Vertragspsychotherapeutin oder der -therapeut

• mehr als 780 Stunden im Quartal abrechnet oder
• an mindestens drei Tagen über zwölf Stunden im Tagesprofil an zeitbewerteten Leistungen abrechnet.

Ist der Versorgungsauftrag beziehungsweise der Tätigkeitsumfang von angestellten Ärztinnen, Ärzten oder Psychotherapeutinnen und -therapeuten reduziert, wird dies jeweils anteilig berücksichtigt.

Gleiches gilt für ermächtigte Ärztinnen und Ärzte, Institute und Krankenhäuser, wenn sie an

• mindestens drei Tagen mehr als zwölf Stunden oder
• über 156 Stunden im Quartal abrechnen.

Die KVH hat insofern im Rahmen der Plausibilitätsprüfungen zu analysieren und zu ermitteln, inwieweit die zeitlichen Auffälligkeiten erklärbar sind.

Um für ihre Mitglieder größtmögliche Transparenz zu schaffen, stellt die KVH im KV-Safe-Net* neben den Honorarunterlagen auch die jeweils aktuellen Zeitprofile zur Verfügung. Diese können Mitglieder jederzeit einsehen. Darüber hinaus können sie die Zeitprofile in aller Regel über die jeweilige Praxissoftware aufrufen.

Bei der patientenbezogenen Prüfung erfolgt ein Abgleich der gemeinsamen Patientinnen und Patienten von zwei oder mehreren Praxen. Hierbei wird jeweils das prozentuale Verhältnis identischer Patientinnen und Patienten zur Gesamtfallzahl der jeweils geprüften Praxen errechnet.

Weiterhin wird geprüft, ob sich die Anzahl an gemeinsamen Patientinnen und Patienten im Rahmen der zulässigen Werte bewegt. Diese liegen

• bei fachgruppengleichen Praxen bei 20 Prozent identischer Patientinnen/Patienten und
• bei fachgruppenungleichen Praxen bei 30 Prozent identischer Patientinnen/Patienten

Überschreiten Praxen die Grenzwerte, erfolgen weitere Prüfungen, ob diese Überschreitungen dennoch plausibel sind.

Erklärbar sind identische Patientinnen und Patienten beispielsweise bei Ärztinnen oder Ärzten, die eine Urlaubs- oder Krankheitsvertretung übernehmen. Ebenso bei Vertretungen im Notfall und Überweisungen zu speziellen Untersuchungen.

Rechtlich zu beanstanden können Abrechnungen insbesondere dann sein, wenn Ärztinnen, Ärzte oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

• nicht berechtigt sind, die abgerechneten Leistungen abzurechnen (beispielsweise bei genehmigungspflichtigen Leistungen)
   
• nicht oder nicht vollständig erbrachte Leistungen abrechnen
   
• Leistungen abrechnen, die sie nicht persönlich erbracht haben (Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung)
   
• eine falsche Gebührenordnungsposition (GOP) angegeben haben
   
• vertraglich vereinbarte Abrechnungsbestimmungen nicht eingehalten haben
   
• fachfremde Tätigkeiten abrechnen (beispielsweise, wenn eine Gynäkologin oder ein Gynäkologe das Röntgen eines Unterschenkels abrechnet)
   
• Leistungen abrechnen, für die ihnen fachliche oder apparative Voraussetzungen fehlen
   
• Leistungen abrechnen, für die sie die Qualitätsanforderungen nicht eingehalten haben (zum Beispiel, wenn sie vorher an Maßnahmen zur Qualitätssicherung hätten teilnehmen müssen)
   
• den Überweisungsauftrag zur Auftragsleistung nicht einhalten.
   
• die ICD- oder OPS-Kodierung nicht angeben