Labor - Abrechnung und Vergütung

Wenn Ärztinnen und Ärzte Laborleistungen veranlassen, sind unterschiedliche Vorgaben einzuhalten. Wichtige Informationen zu Wirtschaftlichkeitsbonus (WiBo), Kennnummern (sogenannte Ausnahmeziffern oder Befreiungsziffern) sowie den Honorarvorgaben hat die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) in einem Fragen-Antworten-Katalog (FAQ) für ihre Mitglieder zusammengefasst.

Ab dem 1. April 2024 beauftragen Ärztinnen und Ärzte in-vitro-diagnostische Leistungen nach den Kapiteln 11, 19 und 32 sowie laboratoriumsmedizinische Leistungen nach den Abschnitten 1.7, 8.5, 8.6 und in Unterabschnitt 30.12.2 des EBM mittels Muster 10 (und nicht Muster 6). Leistungen im Rahmen der Früherkennung Zervixkarzinom werden wie bisher weiter über Muster 39 beauftragt.  

Die Kennnummern (sogenannte "Ausnahme-" oder "Befreiungsziffern") befreien bestimmte Laborleistungen von der Anrechnung auf die Kosten der erbrachten, bezogenen und veranlassten Untersuchungen. Der WiBo auf diesen Fällen bleibt erhalten. Da den Kennnummern einzelne Leistungen zugeordnet werden, ist es möglich und notwendig, pro Quartal einmalig und je Patientin und je Patient die zutreffenden (auch: mehrere) Kennnummern anzugeben, auch wenn Laborleistungen veranlasst oder bezogen werden. Die KVH ordnet die Kennnummern dann den zu befreienden Laborleistungen zu.

Der WiBo (GOP 32001) wird je Behandlungsfall berücksichtigt, vorausgesetzt es wird eine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale aus den in der untenstehenden Tabelle aufgeführten Kapiteln des EBM abgerechnet.

Sonderregelung Selektivverträge: In diesen Fällen setzen Praxen die Kennziffer 88192 an, damit diese bei der Fallzählung für den WiBo berücksichtigt werden. Diese Kennziffer gilt nur für selektivvertragliche Fälle, bei denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abgerechnet werden kann, jedoch Laborleistungen als kollektivvertragliche Leistungen veranlasst oder abgerechnet werden.

Der WiBo wird für jede Arztgruppe gesondert bestimmt (obere und untere begrenzende Fallwerte, siehe Tabelle). Die Höhe der Fallwerte orientiert sich an den durchschnittlichen Kosten der veranlassten, eigenerbrachten und bezogenen Laborleistungen. Praxen erhalten

• den vollen Bonus, ist ihr Wert unter oder gleicht er dem unteren begrenzenden Fallwert.
• einen anteiligen Bonus, liegt ihr Wert zwischen oberem und unterem begrenzenden Fallwert.
• keinen Bonus, liegt ihr Wert oberhalb des oberen begrenzenden Fallwerts.

Für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten werden WiBo und Fallwerte praxisspezifisch anhand der dort tätigen Arztgruppen ermittelt.

Die KVH hat für ihre Mitglieder Beispiele für die Berechnung des WiBo erstellt.

Aufgrund verschiedener Berichterstattung ist bei einigen Mitgliedern der Eindruck entstanden, dass zukünftig vor jeder Antibiotikatherapie labordiagnostische Untersuchungen durchgeführt werden müssen, da sonst Arzneimittelregresse drohten.

Richtigstellung: Der Beschluss zur Antibiotikatherapie zum 1. Juli 2018 verpflichtet nicht zur Durchführung labordiagnostischer Untersuchungen vor jeder Verordnung eines Antibiotikums. Sofern die klinischen Symptome ausreichend charakteristisch sind, können sich Ärztinnen und Ärzte auch künftig für oder gegen eine antibiotische Therapie ohne labordiagnostische Untersuchung entscheiden.

Eine Laboruntersuchung sollte dagegen immer dann veranlasst werden, wenn aufgrund klinischer Kriterien die Indikation für oder gegen eine Antibiotikatherapie nicht eindeutig gestellt werden kann.

Wer veranlasst die notwendigen Laborparameter, die für radiologische Untersuchungen benötigt werden? Die Radiologin oder der Radiologe, der für die Untersuchung die Laborergebnisse benötigt, oder die Ärztin oder der Arzt, der die radiologische Untersuchung beauftragt?

Bei Unsicherheiten in der Vorgehensweise rät die KVH der überweisenden Haus- oder Facharztpraxis dazu, im Vorfeld zu radiologischen Untersuchungen die notwendigen Laborparameter zu erheben.

Bei radiologischen Untersuchungen (wie zum Beispiel einer MRT-Untersuchung) kann es sein, dass die Kreatinin-Werte oder das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH)-Werte im Vorfeld bestimmt werden müssen.

Bestimmung Kreatinin-Wert:
Bei kernspintomographischen Untersuchungen besteht bei Verwendung von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln für Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion das Risiko einer sogenannten nephrogenen systemischen Fibrose (NSF). Zum Ausschluss dieses Risikos kann vor einer MRT-Untersuchung die Bestimmung des aktuellen Kreatinin-Wertes der Patientin oder des Patienten notwendig werden.

Bestimmung TSH-Wert:
Vor einer Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel kann die Bestimmung des TSH-Wertes zum Ausschluss einer manifesten oder drohenden Schilddrüsenüberfunktion notwendig sein.

Radiologinnen und Radiologen sind bei Patientinnen und Patienten mit Risikofaktoren auf die Übermittlung des Kreatinin-Werts oder des TSH-Wertes durch die überweisende Haus- oder Facharztpraxis angewiesen, um den Auftrag zur radiologischen Untersuchung im Rahmen eines einmaligen Termins durchführen zu können. Die Praxisstruktur von radiologischen Praxen ist meist nicht auf die notwendigen Schritte für Laboruntersuchungen im Vorfeld zur radiologischen Untersuchung ausgerichtet.

Wenn Ärztinnen und Ärzte bereits gut funktionierende und nach dem EBM und dem Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä) erlaubte kollegiale Strukturen für die Bestimmung von Laborparametern bei radiologischen Untersuchungen haben, können sie diese gerne beibehalten.