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Hybrid-DRG abrechnen
Zum 1. Januar 2025 haben der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eine Vereinbarung zur speziellen sektorengleichen Vergütung gemäß § 115f SGB V (Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung), befristet für das Jahr 2025, geschlossen. Ziel der speziellen sektorengleichen Vergütung ist es, die Ambulantisierung stationär erbrachter Leistungen zu fördern.
Hierzu soll eine einheitliche Vergütung festgelegter Leistungen für Ärztinnen und Ärzte realisiert werden. Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung löst die Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) ab, die bis zum 31. Dezember 2024 galt. Für die Fälle aus dem Jahr 2024 gilt weiterhin die Verordnung des BMG und für die Regelungen zur Abrechnung die bereits bekannte Hybrid-DRG-Vereinbarung.
Mit der neuen Vereinbarung ab 2025 wird der Leistungskatalog für die spezielle sektorengleiche Vergütung um zehn neue Hybrid-DRG ergänzt und der bisherige OPS-Katalog erweitert auf insgesamt 575 OPS-Kodes. Neu hinzu gekommen sind Hybrid-DRG für Eingriffe an Analfisteln, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden sowie Lymphknotenbiopsien. Hierbei wurden bestehende Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien erweitert oder verschoben.
Mitglieder kennzeichnen Hybrid-DRG-Fälle nach § 115f SGB V und auch Fälle, bei denen sie Begleitleistungen zu Hybrid-DRG abrechnen, ab dem Jahr 2025 mit der Kennzeichnungs-GOP 88115f.
Ärztinnen und Ärzte rechnen Hybrid-DRGs über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) ab, bis zum Abrechnungsquartal 4/2024 über die Quartalsabrechnung.
Ab 2025 gibt es zwei Abrechnungswege (die Übergangsregelung mit der Abrechnung über die Quartalsabrechnung ist dann jedoch nicht mehr möglich). Sie können ihre Hybrid-DRG-Abrechnung in kürzeren Abständen übermitteln und eine schnellere Auszahlung erhalten. Die erste Möglichkeit ist auf bekanntem Weg die Übermittlung einer Abrechnungsdatei über das KV-SafeNet*. Hierfür benötigen Sie ein PVS-Update. Die zweite Möglichkeit ist die Nutzung einer Webanwendung. In dieser Anwendung ist der Grouper integriert und Sie können Abrechnungsdaten komfortabel erfassen und direkt an die KVH übermitteln. Weitere Informationen zur Abrechnung hat die KVH zusammengestellt. Gerne unterstützen und beraten wir Sie hierzu telefonisch (Telefon: 069 24741-7507) oder per E-Mail: sondervertraege@kvhessen.de.
Einen hilfreichen FAQ mit häufigen Fragen und Antworten zur Abrechnung und Vergütung der Hybrid-DRG finden eingeloggte Mitglieder in der Sidebar.
Online-Seminar zur Abrechnung von Hybrid-DRG
Wie wird eine Hybrid-DRG generiert und abgerechnet? Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) bietet für Praxen Online-Seminare zu diesem Thema an. Häufig gestellte Fragen zur Abrechnung aus Ihrem Praxisalltag werden beantwortet und Sie erhalten Tipps und hilfreiche Beispiele zur Anwendung des Groupers und zur Abrechnung. Informieren Sie sich über die Termine. Hier können Sie einen Termin buchen
Übermittlung der Behandlungsfälle aus 2024 an die KVH
Nach der Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundevereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbands dürfen die Abrechnungsdaten nur elektronisch übermittelt werden. Die Krankenkassen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Bis dahin gilt eine Übergangsregelung.
Während dieser Zeit nutzen Ärztinnen und Ärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg. Das bedeutet: Sie rechnen alle Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V mit der Quartalsabrechnung der KVH ab. Dazu geben sie für die Hybrid-DRG eine Pseudo-GOP an.
Diese Pseudo-GOP rechnen sie wie gewohnt mit dem OPS-Kodes in der Feldkennung 5035 (OP-Schlüssel) und dem ICD-Schlüssel in der Abrechnung ab.
Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose. Gemäß §5 Absatz 3 der Hybrid-DRG-Vereinbarung ist die Hauptdiagnose im Feld „freier Begründungstext“ (Feldkennung 5009) wie folgt anzugeben: „#H_ICD-SCHLÜSSEL#“ (Beispiel: „#H_K40.00#“). Alternativ geben sie in der Abrechnung die Diagnose wie folgt an: „K40.00“. Die KV Hessen ergänzt dann die notwendigen Zeichen für sie.
Leistungen aus 2024 abrechnen
Ärztinnen und Ärzte rechnen Operationen aus den fünf Leistungsbereichen der Anlage 1 Hybrid-DRG-V ab, die mit einer festgelegten Fallpauschale (Hybrid-DRG) vergütet werden:
- Bestimmte Hernieneingriffe
- Entfernung von Harnleitersteinen
- Ovariektomien
- Arthrodesen der Zehengelenke
- Exzision eines Sinus pilonidalis
Die im Startkatalog aufgeführten zwölf Eingriffe rechnen sie über eine Fallpauschale gemäß Anlage 2 Hybrid-DRG-V ab.
Um die zutreffende Hybrid-DRG für entsprechende Eingriffe zu ermitteln ist eine sogenannte Gruppierungssoftware ("DRG-Grouper") vorgesehen, die bisher bei der Krankenhausabrechnung angewandt wird. Für die Ermittlung des Hybrid-DRG geben sie das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Löst der DRG-Grouper eine Fallpauschale aus, rechnen sie den Eingriff mit der Hybrid-DRG ab.
Ärztinnen und Ärzte verwenden den DRG-Grouper der KVH im SafeNet-Portal (unter dem Dropdown Abrechnung & Honorar), um anhand der Hauptdiagnose, dem OPS-Kode und den Patientendaten eine Zuordnung zu einer Hybrid-DRG zu generieren. Sollte es sich um eine Hybrid-DRG handeln, können sie in der Software einsehen, welche Pseudo-GOP sie dafür abrechnen können. Hier finden sie eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für den Zugriff und Umgang mit der Gruppierungssoftware.
Zum SafeNet-Portal
Die Hybrid-DRG deckt alle Aufwände ab, die mit einer der im Katalog enthaltenen Leistungen im Zusammenhang mit der Patientenbehandlung in der Einrichtung am Tag der Operation bis zur Entlassung entstanden sind. Darüber hinaus kann die Zuordnung einer Hybrid-DRG nur einmalig erfolgen – unabhängig davon, wie viele Leistungserbringer beteiligt waren.
Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst und kann nach EBM abgerechnet werden. Diese Regelungen sind befristet vom 1. Januar bis 31. Dezember 2024 im EBM aufgenommen. Bis dahin wird der Bewertungsausschuss über die Übergangsregelung beraten und ggf. eine Verlängerung oder Anpassungen beschließen.
Rückwirkend klargestellt: Vertragsärztinnen und Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs rechnen präoperative Leistungen des Abschnitts 31.1 unabhängig davon ab, ob diese in derselben Einrichtung erfolgen wie die Operation.
Für die präoperativen Untersuchungen rechnen Hausärztinnen und Hausärzte sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin die GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab.
Somit kann beispielsweise eine Hausärztin beziehungsweise ein Hausarzt die GOP 31010 bis 31013 auch abrechnen, wenn er Teil eines Medizinischen Versorgungszentrums ist, in dem eine weitere Fachgruppe Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung durchführt und berechnet.
Für die postoperative Behandlung rechnen Fachärztinnen und Fachärzte die GOP des Unterabschnitts 31.4.3 des EBM ab. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs rechnen die postoperative Behandlung nach der GOP 31600 aus Unterabschnitt 31.4.2 (Postoperativer Behandlungskomplex im Hausärztlichen Versorgungsbereich) ab.
Weitere relevante Informationen zur Abrechnung finden Sie im Detail auf der Website der KV Hessen.
Pseudo-GOP | Hybrid-DRG | Kurzbeschreibung | Bewertung |
|---|---|---|---|
83001 | G09N | Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre oder komplexe Herniotomien oder Operation einer Hydrocele testis oder andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm | 2.021,82Euro |
83002 | G24N | Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff oder Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC | 1.965,05 Euro |
83003 | G24M | Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre oder ohne äußerst schwere oder schwere CC | 1.653,41 Euro |
83004 | I20N | Andere Eingriffe am Fuß oder chronische Polyarthritis oder Diabetes Mellitus mit Komplikationen oder Alter < 16 Jahre | 1 072,95 Euro |
83005 | I20M | Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe oder komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre | 909,25 Euro |
83006 | J09N | Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre | 1.038,17 Euro |
83007 | L17N | Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre | 1.189,09 Euro |
83008 | L20N | Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC oder Alter < 16 Jahre oder Alter > 89 Jahre | 1.791,58 Euro |
83009 | L20M | Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC oder Alter > 15 Jahre oder Alter < 90 Jahre | 1.412,05 Euro |
83010 | N05N | Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder anderer Eingriff an der Harnblase oder Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre | 1.554,58 Euro |
83011 | N07N | Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose oder bestimmte Eingriffe am Uterus oder kleine rekonstruktive Eingriffe an den weibliche Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff | 1.587,73 Euro |
83012 | N25N | Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose oder andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre | 1.458,20 Euro |
*KV-SafeNet steht nicht mit der Firma SafeNet, Inc., USA, in firmenmäßiger oder vertraglicher Verbindung.
Downloads
- Hybrid-DRG Vergütungsvereinbarung ab 2025 | pdf | 417 KB
- Hybrid-DRG Vergütungsvereinbarung ab 2025 Anlage 1 Leistungskatalog | pdf | 244 KB
- Hybrid-DRG Vergütungsvereinbarung ab 2025 Anlage 2 Preise | pdf | 116 KB
- Hybrid-DRG Abrechnungsvereinbarung | pdf | 290 KB
- Hybrid-DRG-Verordnung | pdf | 5 MB
- Hybrid-DRG-Verordnung Anlage 1 Leistungen | pdf | 86 KB
- Anleitung SafeNet Hybrid-DRG-Grouper | pdf | 309 KB
- FAQ Hybrid-DRG | pdf | 101 KB
EBM-Begriffe verstehen
Zu speziellen Begriffen im EBM haben unsere Mitglieder immer wieder Fragen. Die KVH hat kurz und knapp in einer Übersicht zusammengefasst, was sie bedeuten.
Ansprechpartner
EBM-Hotline
Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Europa-Allee 90
60486 Frankfurt