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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Zusammenwirken_Vertragsarzt_Ermaechtigte_Kuratorium.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Zusammenwirken_Vertragsarzt_Ermaechtigte_Kuratorium.pdf
ermächtigte Einrichtung …………………… …………………………………………………… …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) Stand [...] ermächtigte Einrichtung …………………… …………………………………………………… …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) Stand [...] Faktor-2: Ort Datum: Unterschrift des verantwortlichen: Stempel: Ort Datum-0: Unterschrift des anstellenden Arztes: Stempel-0:
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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Versorgungsauftrag.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Versorgungsauftrag.pdf
Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort [...] Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) Stand: August 2024 Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name [...] Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes …………………… …………………………………………………… …………………………………
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VERTRAG_Willkommen-Baby-Vertrag_Versorgung-von-Schwangeren_Anlage1_Teilnahmeerklaerung-Frauenarzt.pdf
VERTRAG_Willkommen-Baby-Vertrag_Versorgung-von-Schwangeren_Anlage1_Teilnahmeerklaerung-Frauenarzt.pdf
___________________________ Ort, Datum Unterschrift des teilnehmenden / anstellenden Arztes / Geschäftsführers des anstellenden MVZ http://www.dak.de/dakspezialistennetzwerk Textfield: Ort Datum: Name
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GENEHMIGUNG_POLYSOMNOGRAPHIE_SCHLAFAPNOE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_POLYSOMNOGRAPHIE_SCHLAFAPNOE_Antrag.pdf
Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort [...] Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung [...] Polysomnographie 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben. 2 Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und
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GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag_Gynaekologie.pdf
GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag_Gynaekologie.pdf
Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort [...] Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- ermächtigung [...] als Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu stellen. 2 Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Neben