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GENEHMIGUNG_TELEKONSIL_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_TELEKONSIL_Antrag.pdf
Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Leistungsspektrum 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt [...] Praxis/BAG ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes in MVZ ________________________________________________ BSNR _____________________ Name [...] Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Stand: August 2021 Ich verfüge über die entsprechende Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
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GENEHMIGUNG_ESWL_Extrakorporale-Stosswellenlithotripsie_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_ESWL_Extrakorporale-Stosswellenlithotripsie_Antrag.pdf
____ Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom anstellenden Arzt bzw. vom [...] Praxis/BAG ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes in MVZ ________________________________________________ BSNR _____________________ Name [...] Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Erklärungen und Hinweise Seite 4 von 4 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
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GENEHMIGUNG_GERIATRIE_geraiatrische-Diagnostik_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_GERIATRIE_geraiatrische-Diagnostik_Antrag.pdf
Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort [...] Unterschrift des anstellenden Arztes bzw. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Kli- nik/Krankenhaus) Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des [...] Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Bei weiteren Standorten bitte dem Antrag
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Anzeige_und_Checkliste_fuer_Gentherapeutika_bei_Haemophilie_Anlage_4.pdf
Anzeige_und_Checkliste_fuer_Gentherapeutika_bei_Haemophilie_Anlage_4.pdf
Privatanschrift* Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu [...] Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort [...] Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung
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GENEHMIGUNG_ARTHROSKOPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_ARTHROSKOPIE_Antrag.pdf
Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Die Arthroskopien werden durchgeführt [...] Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- ermächtigung [...] Anlage beifügen. 1 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben / Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und