RSV-Prophylaxe abrechnen

Seit dem 16. September 2024 können Hausärztinnen und Hausärzte sowie Kinderärztinnen und Kinderärzte für die Prophylaxe gegen Respiratorische Synzytial Viren (RSV) bei Neugeborenen und Säuglingen mit dem monoklonalen Antikörper Nirsevimab (Handelsname: Beyfortus®) die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) 01941, 01942 und 01943 aus dem neuen Abschnitt 1.7.10 (Prophylaxe gegen Respiratorische Synzytial Viren) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechnen. Die neuen GOP sollen zunächst extrabudgetär vergütet werden.

Für die RSV-Prophylaxe mit Aufklärung und Beratung der Eltern beziehungsweise der/des Personensorgeberechtigten des Neugeborenen oder Säuglings zu Sinn, Zweck und Ziel der RSV-Prophylaxe – hierzu gehören auch Informationen zum Wirkmechanismus eines monoklonalen Antikörpers – und der intramuskulären Injektion von Nirsevimab rechnen sie die neue GOP 01941 ab.

Die GOP 01941 oder 01943 können sie nur bei Versicherten bis zum vollendeten ersten Lebensjahr abrechnen, sofern noch keine RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab in der RSV-Saison durchgeführt wurde.

Die Dokumentation der erfolgten RSV Prophylaxe in den Unterlagen des Neugeborenen oder Säuglings, zum Beispiel im Impfausweis auf der Seite „Passive Immunisierung“, ist Bestandteil der GOP 01941.

Die neue GOP 01943 rechnen sie ab, wenn sie nur eine Aufklärung und Beratung ohne nachfolgende intramuskuläre Injektion durchführen. Die GOP ist bis zum 15. September 2026 befristet.

Die GOP 01943 darf nur eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt einmal im Laufe von vier Quartalen (unter Einschluss des aktuellen Quartals) abrechnen.

Rückwirkend zum 1. Oktober 2024 können Praxen nach einer bereits abgerechneten Beratung (GOP 01943) ab dem Folgetag die Injektion mit Nirsevimab über die GOP 01941 abrechnen. In dem Fall erfolgt ein Abschlag von 32 Punkten auf die GOP 01941. Die GOP 01941 und 01943 können sie nicht am gleichen Behandlungstag ansetzen.

Die GOP 01943 können sie zudem zeitlich nicht nach einer bereits durchgeführten RSV-Prophylaxe (GOP 01941) ansetzen.

Bis zum 30. September 2024 konnten sie die GOP 01941 und 01943 bei einer Versicherten bzw. einem Versicherten im Laufe von vier Quartalen (unter Einschluss des aktuellen Quartals) nicht nebeneinander ansetzen.

Die neue GOP 01942 setzt die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) zu der GOP 01941 der Abrechnung automatisch zu.   

Grund für den Zuschlag ist, dass Nirsevimab derzeit nicht über den Sprechstundenbedarf bezogen werden kann. Das heißt: Ärztinnen und Ärzte stellen den Eltern ein Kassenrezept auf den Namen des Kindes aus, dass diese in der Apotheke einlösen. Sie informieren die Eltern zugleich über die Lagerung und gegebenenfalls erforderliche Kühlung des Arzneimittels. Für die Injektion ist ein weiterer Termin erforderlich.

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt für alle Neugeborenen und Säuglinge eine RSV-Prophylaxe mit dem monoklonalen Antikörper Nirsevimab als Einmaldosis vor beziehungsweise in ihrer ersten RSV-Saison (Oktober bis März). Ziel ist insbesondere die Reduzierung der Häufigkeit schwer verlaufender RSV-Erkrankungen bei Neugeborenen und Säuglingen in ihrer ersten RSV-Saison – unabhängig von möglichen Risikofaktoren. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hat über eine Rechtsverordnung für Versicherte bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres den Anspruch auf einmalige Versorgung mit Arzneimitteln mit dem monoklonalen Antikörper Nirsevimab zur RSV-Prophylaxe geschaffen. Die „Verordnung zum Anspruch auf Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe gegen Respiratorische Synzytial Viren“ (kurz: RSV-Prophylaxeverordnung) wurde am 13. September 2024 verkündet und ist am Tag nach ihrer Verkündung in Kraft getreten.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat mitgeteilt, dass die Rechtsverordnung sowohl Kinder, für die die kommende RSV-Saison die erste ist, als auch solche, für die es die zweite ist (beispielsweise im Januar 2024 geborene Kinder) umfasst. Dieser Leistungsanspruch nach der Rechtsverordnung ist allerdings nicht deckungsgleich mit den zugelassenen Anwendungsgebieten von Beyfortus (Nirsevimab), die für eine regresssichere Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu berücksichtigen sind.

Beyfortus kann daher nach Auffassung der KBV im Rahmen der Rechtsverordnung unter Berücksichtigung der Zulassung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur vor oder in der ersten RSV-Saison bei gesunden Kindern verordnet werden. Danach würden für die kommende RSV-Saison grundsätzlich alle ab April geborenen Kinder für eine RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab berücksichtigt werden.

Die KBV informiert aktuell darüber, dass auch bei Kindern, die vor dem 1. April geboren sind, eine Verordnung von Nirsevimab im ersten Lebensjahr zulässig ist, wenn diese sich zwar kalendarisch in ihrer zweiten RSV-Saison befinden, nach Expositionsgesichtspunkten aber erst ihre erste RSV-Saison erleben.

Kinder, für die aufgrund bestehender Erkrankungen eine RSV-Prophylaxe (bis ≤ 24 Lebensmonate) zu Lasten der GKV aufgrund des Therapiehinweises des G-BA (Anlage IV Arzneimittel-Richtlinie) bereits möglich war, können weiterhin gemäß des Therapiehinweises versorgt werden.

Beyfortus wird grundsätzlich bei allen Kindern auf ein Kassenrezept verordnet. Der Bezug über Sprechstundenbedarf ist in Hessen nicht möglich.