In-vitro-Diagnostik: Kostenpauschalen weiterentwickelt
Ärztinnen und Ärzte rechnen zum 1. Januar 2025 neue Kostenpauschalen für in-vitro-diagnostische Leistungen aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab.
Sie erhalten damit den Transport der Proben, die kostenfreie Bereitstellung des Entnahmematerials wie Probengefäße und Abstrichbestecke sowie die Technik zur elektronischen Auftragserteilung spezifisch vergütet. Die bisherige Kostenpauschale 40100 für Versandmaterial, Transport und Ergebnisübermittlung (Labor, Zytologie, Zyto- und Molekulargenetik) wird gestrichen. Zudem beachten sie Anpassungen beim laborärztlichen Honorar.
Der EBM-Abschnitt 40.3 wird neu gefasst und enthält zukünftig ausschließlich Kostenpauschalen der in-vitro-Diagnostik. Die in diesem Abschnitt bislang aufgeführten Kostenpauschalen 40104 und 40106 für den Versand von Röntgenaufnahmen, Filmfolien und EKG-Datenträgern werden in den Abschnitt 40.4 verschoben, der entsprechend umbenannt wird.
Die bisherige Transportkostenpauschale 40100 sowie die als Übergangslösung in den EBM aufgenommenen GOP 01699 und 12230 können sie nicht mehr abrechnen.
Die speziellen Regelungen zu grundsätzlich in den Leistungen enthaltenen Kosten in der Allgemeinen Bestimmung Nr. 7.1 für Laboratoriumsuntersuchungen werden einheitlich auf alle in-vitro-diagnostischen Leistungen des EBM unabhängig von der Gebietszuordnung angewandt.
Für die neuen Kostenpauschalen 40089 bis 40095 im Abschnitt 40.3 können sie wie bisher die Kostenpauschale 40100 für weiterüberwiesene Fälle nicht erneut abrechnen. Die Kostenpauschalen 40092 bis 40095 können sie innerhalb eines Medizinischen Versorgungszentrums, einer (Teil- ) Berufsausübungsgemeinschaft, zwischen Betriebsstätten derselben Arztpraxis, innerhalb einer Apparate- bzw. Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes nicht abrechnen.
Kostenpauschalen 40089 bis 40095 abrechnen
Zukünftig können Ärztinnen und Ärzte die Kosten für das Entnahmematerial (GOP 40089 bis 40091), die elektronische Auftragserteilung im Zusammenhang mit in-vitro-Diagnostik (GOP 40092 und 40093) und den Transport (GOP 40094 und 40095) im EBM über spezielle Pauschalen abrechnen.
Bei überwiesenen Auftragsleistungen der in-vitro-Diagnostik können Ärztinnen und Ärzte die Kostenpauschalen 40089 bis 40095 nur in der Arztpraxis abrechnen, die den Untersuchungsauftrag mit Auftragsleistungen der in-vitro-Diagnostik erstmals erhalten hat.
Werden einzelne oder alle Auftragsleistungen zur Durchführung an eine andere Arztpraxis weiterüberwiesen, kennzeichnet die Praxis, an die weiterüberwiesen wurde, den Überweisungsauftrag als weiterüberwiesene Auftragsleistungen (Eintrag in Feldkennung 4217 „BSNR des Erstveranlassers“). Sie kann die Kostenpauschalen 40089 bis 40095 nicht erneut abrechnen.
Die Kostenpauschale 40089 rechnen Laborgemeinschaften oder Fachärztinnen und Fachärzte ab, die zur Versorgung gemäß Kapitel 12 zugelassen sind.
Die Kostenpauschalen 40090, 40092 und 40094 können Ärztinnen und Ärzten abrechnen, die berechtigt sind, die GOP der Kapitel 11 (Humangenetik), 12 (Labor) oder 19 (Pathologie) anzusetzen oder die über eine Genehmigung zur Abrechnung von GOP des Speziallabors nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Spezial-Labor gemäß § 135 Abs. 2 SGB V verfügen.
Die neuen GOP 40090, 40092 und 40094 können sie als Kostenpauschalen neben den GOP des Unterabschnitts 1.7.3.1 zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening abrechnen.
Bei eigenerbrachten Leistungen der in-vitro-Diagnostik kann die eigenerbringende Ärztin oder der eigenerbringende Arzt die Kostenpauschale 40090 abrechnen, sofern die Entnahmematerialien selber beschafft werden.
Das System zur digitalen Auftragserteilung und -nachverfolgung nach GOP 40092 muss mindestens über die folgenden Merkmale verfügen:
- Übernahme von Patientenstammdaten
- digitale Auftragserfassung
- leistungsspezifische Erfassung abrechnungsbegründender Hinweise gemäß EBM, insbesondere medizinischer Begründung im Einzelfall, Arzneimittelinformation oder ICD-Kodes,
- Ausgabe von Hinweisen zur Präanalytik,
- Erzeugung von Etiketten zur eindeutigen Identifikation,
- Angabe der voraussichtlichen GOP und der voraussichtlichen Kosten getrennt nach Abschnitten 11.4 (in-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen), 32.2 (Allgemeinlabor) und 32.3 (Speziallabor) EBM,
- Übermittlung von Statusinformationen zum Auftrag,
- Abruf des Befundergebnisses,
- Konsultationsanforderung
Die Kostenpauschale 40091 kann nur von Ärztinnen und Ärzten abgerechnet werden, die berechtigt sind, die GOP des Kapitels 12 (Labor) abzurechnen.
Die Kostenpauschalen 40093 und 40095 können nur von Ärztinnen und Ärzten abgerechnet werden, die berechtigt sind, die GOP der Kapitel 8 (Gynäkologie), 12 (Labor) oder 19 (Pathologie) abzurechnen.
Das System zur digitalen Auftragserteilung und -nachverfolgung nach GOP 40093 muss mindestens über die folgenden Merkmale verfügen:
- Übernahme von Patientenstammdaten,
- digitale Auftragserfassung,
- leistungsspezifische Erfassung abrechnungsbegründender Hinweise gemäß EBM, insbesondere medizinischer Begründung im Einzelfall, Arzneimittelinformation oder ICD-Kodes,
- Ausgabe von Hinweisen zur Präanalytik,
- Erzeugung von Etiketten zur eindeutigen Identifikation,
- Übermittlung von Statusinformationen zum Auftrag,
- Abruf des Befundergebnisses,
- Konsultationsanforderung.
Um bei den Kostenpauschalen 40092 bis 40095 die strukturell deutlich unterschiedlichen Leistungshäufigkeiten zu berücksichtigen, wird bei diesen Kostenpauschalen für die elektronische Auftragserteilung und für den Transport unterschieden in der in-vitro-Diagnostik:
- ohne gynäkologische Zytologie und HPV (Kostenpauschalen 40092 und 40094) und
- der gynäkologischen Zytologie und HPV (Kostenpauschalen 40093 und 40095)
GOP
Kurzbeschreibung
Häufigkeit
Bewertung
40089
Zuschlag zu den GOP 01812 und 01930 und zu den GOP des Abschnitts 32.2 für die Kosten der Beschaffung und Bereitstellung von Entnahmematerial durch Laborärzte oder in Laborgemeinschaften
einmal im Behandlungsfall
0,95 Euro
40090
Zuschlag zu den GOP 01724, 01738, 01743, 01756, 01762, 01763, 01766 bis 01768, 01783, 01793, 01800, 01802 bis 01811, 01816, 01826, 01833, 01840, 01865, 01869, 01915, 01931 bis 01936, 12224 und zu den GOP der Abschnitte 11.4, 19.3, 19.4, 30.12.2 und 32.3 für die Kosten der Beschaffung und ggf. Bereitstellung von Entnahmematerial
einmal im Behandlungsfall
0,95 Euro
40091
Zuschlag zur Kostenpauschale 40090 für die Kosten der Beschaffung und ggf. Bereitstellung von Transportmedien für den direkten Erregernachweis überwiesener Leistungen für GOP nach den Abschnitten 30.12.2, 32.3.8, 32.3.9 und 32.3.10
einmal im Behandlungsfall
1,98 Euro
GOP
Kurzbeschreibung
Häufigkeit
Bewertung
40092
Zuschlag zu den GOP 01738, 01743, 01756, 01768, 01783, 01793, 01800, 01802 bis 01812, 01816, 01833, 01840, 01865, 01869, 01915, 01930 bis 01936, 12224 und zu den GOP der Abschnitte 11.4, 19.3 (ausgenommen der GOP 19327 und 19328), 19.4, 30.12.2, 32.2 und 32.3 für die Bereitstellung eines Systems oder eines Moduls zur digitalen Auftragserteilung und -nachverfolgung
einmal im Behandlungsfall
0,60 Euro
40093
Zuschlag zu den GOP 01762, 01763, 01766, 01767, 01826, 19327 und 19328 für die Bereitstellung eines Systems oder eines Moduls zur digitalen Auftragserteilung und -nachverfolgung
einmal im Behandlungsfall
0,30 Euro
GOP
Kurzbeschreibung
Häufigkeit
Bewertung
40094
Zuschlag für Auftragsleistungen nach den GOP 01724, 01738, 01743, 01756, 01768, 01783, 01793, 01800, 01802 bis 01812, 01816, 01833, 01840, 01865, 01869, 01915, 01930 bis 01936, 12224, GOP der Abschnitte 11.4, 19.3 (ausgenommen der GOP 19327 und 19328), 19.4, 30.12.2, 32.2 und 32.3 für die Bereitstellung von Versandmaterial, den Transport von – ggf. auch infektiösem – Untersuchungsmaterial, Übermittlung der Ergebnisse ggf. einschließlich Übermittlung der Kosten der Leistungen der Abschnitte 11.4.1 bis 11.4.4 gemäß Präambel 11.1 Nr. 12 sowie ggf. einschließlich Übermittlung der Kosten der Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 gemäß Bestimmung Nr. 15 zum Kapitel 32
einmal im Behandlungsfall
2,80 Euro
40095
Zuschlag für Auftragsleistungen nach den GOP 01762, 01763, 01766, 01767, 01826, 19327 und 19328 für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial sowie Übermittlung der Ergebnisse
einmal im Behandlungsfall
1,05 Euro
Mit der Aufnahme der Vergütung von Entnahmematerial durch Kostenpauschalen wurden die Leistungslegenden beziehungsweise Anmerkungen zu den GOP, die explizit das Entnahmematerial aufführen, als Folgeanpassung geändert beziehungsweise gestrichen:
- Leistungslegenden der betroffenen GOP 01738 (Hämoglobin im Stuhl, immunologisch) und 32457 (Quantitative immunologische Bestimmung von occultem Blut im Stuhl (iFOBT))
- Anmerkungen zu den zytologischen Untersuchungen nach GOP 01762, 01766, 01826 und 19327 sowie zu den HPV-Tests nach GOP 01763 und 01767.
Ärztinnen und Ärzte, die zur Versorgung gemäß EBM-Kapitel 12 (Labor) zugelassen sind, sollen über die laborärztlichen Grundpauschalen bei Vollauslastung den kalkulatorischen Arztlohn erreichen können. Der Hintergrund ist, dass in der letzten EBM-Reform für die Berechnungen der kalkulatorische Arztlohn mit 117.060 Euro pro Jahr (bei 51 Wochenarbeitsstunden und 5 Arbeitstagen/Woche) bestimmt wurde. Diese Festlegung erfolgt nunmehr auch für das laborärztliche Honorar. Sie beachten Anpassungen bei den Grundpauschalen und deren Abstaffelungsgrenzen zum 1. Januar 2025. Zur Gegenfinanzierung werden die Bewertungen der technischen Leistungen zum 1. Januar 2025 entsprechend gemindert.
Zukünftig können neu ausschließlich Fachärztinnen und Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, für Transfusionsmedizin sowie von ermächtigten Fachwissenschaftlerinnen und Fachwissenschaftler der Medizin die GOP des EBM-Kapitels 12 („Laboratoriumsmedizinische, mikrobiologische, virologische und infektionsepidemiologische sowie transfusionsmedizinische GOP“) abrechnen. Bislang war das EBM-Kapitel 12 für alle Ärztinnen und Ärzte offen, die Auftragsleistungen des EBM-Kapitels 32 erbringen. Bedingt war dies durch den fünften Spiegelstrich der Präambel 12.1 Nummer 1 in Verbindung mit der Tatsache, dass alle Arztgruppen berechtigt sind, Leistungen des Abschnitts 32.2 abzurechnen. Dieser fünfte Spiegelstrich wurde nun gestrichen.
Neben der Systematik werden die Grundpauschalen für Auftragsleistungen weiterentwickelt. Ärztinnen und Ärzte, die zur Versorgung gemäß EBM-Kapitel 12 (Labor) zugelassen sind, können damit bei Vollauslastung den kalkulatorischen Arztlohn erreichen.
GOP 12224: Die neu aufgenommene GOP 12224 rechnen sie als Kostenpauschale für Behandlungsfälle ab, die komplett an ein anderes Labor weiterüberwiesen werden.
Nachfolgende neue GOP setzt Ihnen die KVH automatisch zu:
- GOP 01700: Ärztinnen und Ärzte können der Legende der GOP 01700 die Auftragsleistungen entnehmen, für die diese Grundpauschale durch die KVH zugesetzt wird. Die GOP wird zunächst extrabudgetär vergütet.
- GOP 12222 und 12223: Diese neuen Grundpauschalen für Auftragsleistungen der EBM-Abschnitte 32.2 und 32.3 können Ärztinnen und Ärzte - im Unterschied zur gestrichenen GOP 12220 (Grundpauschale für Fachärztinnen und Fachärzte für Laboratoriumsmedizin u.a.) - nicht nur bei Probeneinsendung, sondern auch für Auftragsleistungen innerhalb einer Arztpraxis abrechnen. Damit wird dem zunehmenden Anteil arztgruppenübergreifender gemeinsamer Berufsausübung Rechnung getragen. Die Abstaffelungsgrenzen werden zur Begrenzung der Tätigkeit auf den aktuellen Umfang eines vollen Versorgungsauftrags angehoben und fortgeführt.
Anpassungen für nicht in Kapitel 12 genannte Ärztinnen und Ärzte beachten
Nachfolgende neue GOP setzt Ihnen die KVH automatisch zu:
- GOP 01437: Die arztgruppenübergreifende GOP 12225 (Grundpauschale für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte aus nicht in der Nr. 12220 aufgeführten Arztgruppen bei Probeneinsendung) wird gestrichen. Zukünftig setzt Ihnen die KVH die neu aufgenommene GOP 01437 im Abschnitt 1.4 (Allgemeine GOP) zu.
- GOP 01701: In der Legende der GOP 01701 werden nunmehr die Auftragsleistungen, für die Ihnen die Grundpauschale zugesetzt wird, abschließend aufgeführt. Die GOP wird zunächst extrabudgetär vergütet. Sie kann im Arztfall nicht neben Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen stehen.
- GOP 01698: Die GOP 01698 setzt die KVH ebenfalls zu und sie ist als Zuschlag zu den Leistungen nach den GOP 01840 und 01915 – im Unterschied zur GOP 01701 - weiterhin neben der Grundpauschale des Kapitels 8 für Frauenärztinnen und Frauenärzte berechnungsfähig.
GOP
Kurzbeschreibung
Häufigkeit
Bewertung
01437
Grundpauschale für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die zur Versorgung gemäß Kapitel 3 bis 11 oder 13 bis 27 zugelassen sind, für Auftragsleistungen nach den GOP 01840 und 01915 und GOP der Abschnitte 32.2 und 32.3
einmal im Behandlungsfall
0,62 Euro*
5 Punkte (ab dem 14001. Behandlungsfall 1 Punkt)
01698
Zuschlag für Leistungen nach den GOP 01840 und 01915 für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die zur Versorgung gemäß Kapitel 8 zugelassen sind
einmal im Behandlungsfall
0,62 Euro*
5 Punkte
01700
Grundpauschale für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die zur Versorgung gemäß Kapitel 12 zugelassen sind, für Auftragsleistungen nach den GOP 01738, 01783, 01800, 01802 bis 01812, 01816, 01833, 01865 bis 01867, 01869, 01930 bis 01936, 30954 und 30956
einmal im Behandlungsfall
2,85 Euro*
23 Punkte (ab dem 1001. Behandlungsfall 7 Punkte)
01701
Grundpauschale für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die zur Versorgung gemäß Kapitel 3 bis 11 oder 13 bis 27 zugelassen sind, für Auftragsleistungen nach den GOP 01738, 01783, 01800, 01802 bis 01812, 01816, 01833, 01869, 30954 und 30956
einmal im Behandlungsfall
0,62 Euro*
5 Punkte
12222
Grundpauschale für Auftragsleistungen nach den GOP des Abschnitts 32.2
einmal im Behandlungsfall
0,50 Euro*
4 Punkte (ab dem 14001. bis zum 24000. Behandlungsfall 1 Punkt, ab dem 24001. Behandlungsfall 0,2 Punkte)
12223
Grundpauschale für Auftragsleistungen nach den GOP 01840 und 01915 sowie den GOP des Abschnitts 32.3
einmal im Behandlungsfall
1,74 Euro*
14 Punkte (ab dem 14001. bis zum 24000. Behandlungsfall 7 Punkte, ab dem 24001. Behandlungsfall 0,2 Punkte)
12224
Untersuchungsauftrag auf Muster 10, der zur Durchführung vollständig an eine andere Arztpraxis weiterüberwiesen wird
einmal im Behandlungsfall
0,12 Euro*
1 Punkt
*gemäß bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert 2025 (12,3934 Cent)
Zur leistungsbedarfsneutralen Finanzierung der neuen Kostenpauschalen und der Anpassung des labormedizinischen Honorars werden die Bewertungen der in-vitro-diagnostischen Leistungen in der Laboratoriumsmedizin, Pathologie und Humangenetik leistungsbedarfsneutral gemindert und in der gynäkologischen Zytologie leistungsbedarfsneutral erhöht. Dies betrifft GOP in:
- Abschnitt 1.7, 11.4, 19.3 und 19.4 EBM
- Abschnitt 32.2 und 32.3 EBM
Für in-vitro-diagnostische Leistungen der gynäkologischen Zytologie erhalten sie zukünftig eine höhere Vergütung. Hintergrund ist der insgesamt geringere Leistungsbedarf der neuen Kostenpauschalen 40093 und 40095 für elektronische Auftragserteilung und Transport gegenüber der gestrichenen Transportkostenpauschale 40100.
Die Bewertung von präventiven in-vitro-diagnostischen Leistungen im Abschnitt 1.7 EBM wird auf Höhe der entsprechenden kurativen Leistungen in Punkten festgelegt. Der dadurch außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) freiwerdende Leistungsbedarf wird zur zukünftigen Vergütung der GOP 01700 und 01701 außerhalb der MGV verwendet.
Darüber hinaus gibt es in Unterabschnitt 32.3.12 Anpassungen an den Höchstwerten der molekularbiologischen Untersuchungen nach GOP 32800 und 32852, 32851, 32800 und 32852 sowie 32853.
Die neuen Bewertungen und die Anpassung an den Höchstwerten können sie in Teil D des Beschlusses einsehen.
Um den Versand elektronischer Arztbriefe stärker zu fördern, hatte der Bewertungsausschuss die Erstattungsregelungen für Portokosten in der vertragsärztlichen Versorgung zum 1. Juli 2020 angepasst. Unter anderem wurden die Portopauschalen 40120 bis 40126 gestrichen. Davon war auch die Transportkostenerstattung in der in-vitro-Diagnostik betroffen: Da die Abrechnung der Transportkostenpauschale 40100 im Behandlungsfall neben Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM ausgeschlossen ist, wurden in diesen Fällen die Portopauschalen abgerechnet. Zur Lösung gibt es seitdem eine befristete Übergangsregelung mit Zuschlägen nach den GOP 01699 und 12230. Sie wurde letztmalig bis zum 31. Dezember 2024 verlängert. Mit den neuen Kostenpauschalen ab 1. Januar 2025 werden die GOP 40100 sowie 01699 und 12230 im EBM gestrichen.
EBM-Begriffe verstehen
Zu speziellen Begriffen im EBM haben unsere Mitglieder immer wieder Fragen. Die KVH hat kurz und knapp in einer Übersicht zusammengefasst, was sie bedeuten.
EBM-Hotline
Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Europa-Allee 90
60486 Frankfurt