Dialysekostenpauschalen: Neue Zuschläge abrechnen

Zur Sicherstellung der wohnortnahen Versorgung von Dialysepatientinnen und Patienten haben KBV und GKV-Spitzenverband verschiedene Maßnahmen beschlossen. Ab dem 1. Januar 2025 können Ärztinnen und Ärzte u.a. neue Zuschläge im Rahmen der Heimdialysebehandlung abrechnen. Ebenfalls erfolgen Anpassungen an der Vergütung der GOP 40815 bis 40819 und 40825 bis 40838 im EBM.

Zuschläge zur Heimdialyse abrechnen

Neu rechnen sie ab dem 1. Januar 2025 für die erstmalige Heimdialysebehandlung die Gebührenordnungspositionen (GOP) 40845 (Zuschlag zur Kostenpauschale 40825 bei Beginn einer erstmaligen Heimdialysebehandlung (Peritonealdialyse als CAPD oder CCPD oder Heimhämodialyse)), 40846 (Zuschlag zur Kostenpauschale 40826 bei Beginn einer erstmaligen Heimdialysebehandlung (Peritonealdialyse als CAPD oder CCPD)) und 40847 (Zuschlag zur Kostenpauschale 40827 bei Beginn einer erstmaligen Heimdialysebehandlung (Heimhämodialyse)) ab. Die neuen GOP wurden in den Abschnitt 40.14 (Leistungsbezogene Kostenpauschalen für Sach- und Dienstleistungen bei Behandlung mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren) des Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen.

Die neuen Zuschläge nach den GOP 40845 bis 40847 können sie nur abrechnen, wenn für einen Zeitraum von vier Quartalen vor der erstmaligen Berechnung der Kostenpauschalen nach den GOP 40825 bis 40827 für den Versicherten in der Arztpraxis keine Kostenpauschalen nach den GOP 40825 bis 40827 abgerechnet wurden. Hierzu erfolgt die Aufnahme einer siebten Bestimmung zum Abschnitt 40.14 EBM. Die neuen Zuschläge können sie nur für einen Zeitraum von insgesamt 52 Wochen ab Beginn einer erstmaligen Heimdialysebehandlung abrechnen.

Zuschläge für die kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse und Heimhämodialyse abrechnen

Ärztinnen und Ärzte können ab dem 1. Januar 2025 neue Zuschläge für die Durchführung einer kontinuierlichen zyklischen Peritonealdialyse (CCPD) und die Heimhämodialyse abrechnen. Die GOP 40841 (Zuschlag zur Kostenpauschale 40816 oder 40825 für die CCPD), die GOP 40842 (Zuschlag zur Kostenpauschale 40817, 40819 oder 40826 für die CCPD), die GOP 40843 (Zuschlag zur Kostenpauschale 40825 für die Heimhämodialyse) und die GOP 40844 (Zuschlag zur Kostenpauschale 40827 für die Heimhämodialyse) werden in den Abschnitt 40.14 des EBM aufgenommen.

Die GOP 40842 können sie je durchgeführter Dialyse, höchstens dreimal und die GOP 40844 höchstens zweimal in der Kalenderwoche abrechnen.

Zuschlag zur Nachtdialyse abrechnen

Ärztinnen und Ärzte können neu ab dem 1. Januar 2025 die Kostenpauschale nach der GOP 40840 (Zuschlag zur Kostenpauschale 40823 oder 40824 für die Nachtdialyse) abrechnen.

Den neuen Zuschlag können sie je Dialyse bis zu dreimal in der Behandlungswoche abrechnen. Die Berechnung der Kostenpauschale nach der GOP 40840 setzt voraus, dass die Uhrzeit für den Beginn und das Ende der Dialysebehandlung (Uhrzeitangabe in der Feldkennung 5006) angegeben wird. Die Kostenpauschale 40840 ist berechnungsfähig, wenn die Dialyse zwischen 20:00 Uhr und 7:00 Uhr des Folgetages durchgeführt wird, eine Dialysedauer von mindestens 6 Stunden vorliegt und die Dialyse frühestens um 3:00 Uhr des Folgetages beendet wird.

Rechnet die Ärztin beziehungsweise der Arzt die GOP 40840 für den Zuschlag zur Kostenpauschale 40823 oder 40824 für die Nachtdialyse ab, sieht die Angabe im Feld „freier Begründungstext“ (Feldkennung 5006) so aus: „21:15 Uhr – 03:30 Uhr“.

Interkurrente Dialyse abrechnen

Mit der Aufnahme eines zweiten Satz in der zweiten Bestimmung zu Abschnitt 40.14 EBM wird klargestellt, dass interkurrente Dialysen während einer stationären Behandlung im Krankenhaus und Nachtdialysen zwischen 20:00 Uhr und 7:00 Uhr des Folgetages mit einer Dialysedauer von mindestens 6 Stunden und einem Dialyseende frühestens um 3:00 Uhr des Folgetages bei der Bestimmung der Anzahl der Dialysewochen gemäß Nummer 3 nicht berücksichtigt werden.

Die Hämodialyse als interkurrente Dialyse oder Nachtdialyse nach den GOP 40823 und 40824 müssen mit einer bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung dokumentiert werden. Sie kennzeichnen die GOP 40823 und 40824 dann mit dem Suffix „I“ für die Kennzeichnung der Durchführung der Hämodialyse als interkurrente Dialyse oder mit dem Suffix „N“ als Kennzeichnung der Durchführung der Hämodialyse als Nachdialyse.

Neue Zuschläge überblicken

 Vergütung Dialysekostenpauschalen erhöht

Ab dem 1. Januar 2025 erhöhen sich die Bewertungen der Dialysekostenpauschalen 40815 bis 40819 (für Kostenpauschalen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr) um 3,85 Prozent und der Dialysekostenpauschalen 40825 bis 40838 (für Kostenpauschalen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr) um 3,0 Prozent.

Die Kostenpauschalen 40823 und 40824 (Kostenpauschalen für Zentrumsdialysen für Versicherte ab dem vollendeten 18. Lebensjahr) werden im Durchschnitt auch um 3,0 Prozent erhöht, die Preisstufen werden dabei jedoch asymmetrisch angepasst.