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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Vertragsarzt_nichtaerztlicher-Vertragspartner.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Vertragsarzt_nichtaerztlicher-Vertragspartner.pdf
Unterschrift des verantwortlichen Stempel Institut / ermächtigte Einrichtung …………………… …………………………………………………… …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen [...] Unterschrift des verantwortlichen Stempel Institut / ermächtigte Einrichtung …………………… …………………………………………………… …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen [...] oche und Faktor-2: Ort Datum: Unterschrift des verantwortlichen: Stempel: Ort Datum-0: Unterschrift des anstellenden Arztes: Stempel-0:
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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Zusammenwirken_Vertragsarzt_Ermaechtigte_Kuratorium.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Zusammenwirken_Vertragsarzt_Ermaechtigte_Kuratorium.pdf
Unterschrift des verantwortlichen Stempel Institut / ermächtigte Einrichtung …………………… …………………………………………………… …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen [...] Unterschrift des verantwortlichen Stempel Institut / ermächtigte Einrichtung …………………… …………………………………………………… …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen [...] oche und Faktor-2: Ort Datum: Unterschrift des verantwortlichen: Stempel: Ort Datum-0: Unterschrift des anstellenden Arztes: Stempel-0:
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GENEHMIGUNG_HISTOPATHOLOGIE_HKS_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_HISTOPATHOLOGIE_HKS_Antrag.pdf
Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… …………………………………………………… ………………………………….. Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen [...] öffentlichen Rechts Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Postfach 15 02 04 l 60062 Frankfurt www.kvhessen.de KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Team [...] beantragten Abrechnungsgenehmigung: Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmi- gung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Befunder_befristet.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Befunder_befristet.pdf
Anschrift Standort: Datum: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Datum-0: Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ: Stempel: Schaltfläche1: ChkBox1: Off ChkBox2: Off ChkBox3: Off ChkBox4: [...] der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum [...] …………………… Datum …………………………………………………….. Unterschrift des Antragsstellers …………………………………………. ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… Datum ………………………………………………………. Unterschrift des ärztlichen
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Krankenhausarzt.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Krankenhausarzt.pdf
Anschrift Standort: Datum: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Datum-0: Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ: Stempel: Schaltfläche1: ChkBox1: Off ChkBox2: Off ChkBox3: Off ChkBox4: [...] der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum [...] …………………… Datum …………………………………………………….. Unterschrift des Antragsstellers …………………………………………. ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… Datum ………………………………………………………. Unterschrift des ärztlichen