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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Anlage_3_aerztliche-Praesenz_Bereitschaft.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Anlage_3_aerztliche-Praesenz_Bereitschaft.pdf
……….. ……………………………………………………………… Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes / MVZ ……………………………………………….. …………………………………………………………….. Ort, Datum Stempel und Unterschrift der kooperierenden Einrichtung [...] ……….. ……………………………………………………………… Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes / MVZ ……………………………………………….. …………………………………………………………….. Ort, Datum Stempel und Unterschrift der kooperierenden Einrichtung [...] Anlage 3_Erklärung ärztliche Präsenz+Bereitschaftsdienst KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Seite 1 von 2 Anlage 3 zum Antrag Dialyse - Erklärung zur ärztlichen Präsenz und zum pflegerischen
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Befunder_unbefristet.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Befunder_unbefristet.pdf
Anschrift Standort: Datum: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Datum-0: Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ: Stempel: Schaltfläche1: ChkBox1: Off ChkBox2: Off ChkBox3: Off ChkBox4: [...] der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum [...] …………………… Datum …………………………………………………….. Unterschrift des Antragsstellers …………………………………………. ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… Datum ………………………………………………………. Unterschrift des ärztlichen
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GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Anlage1_Gewaehrleistungserklaerung.pdf
GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Anlage1_Gewaehrleistungserklaerung.pdf
Off Ort Datum: Stempel und Unterschrift des Herstellers: Der ständige Sicht und Sprechkontakt mit den Patie: Off Eine Uberwachung der Körperfunktionen EKG Atmung P: Off Ort Datum-0: Stempel und Unterschrift [...] Anlage I zum Antrag_Gewährleistungserklärung Hersteller_02_2019 KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Seite 1 von 2 Anlage I zum Antrag Hyperbare Sauerstofftherapie - Gewährleistungserklärung [...] entsprechen. Die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Herstellers Diesen Teil des Formulars bitte selbst ausfüllen (Selbsterklärung)
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GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Anlage2_Kooperationsvereinbarung.pdf
GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Anlage2_Kooperationsvereinbarung.pdf
Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Stand: Januar 2019 ………………… …………………………………………………… ………………………………….. Datum Unterschrift des Kooperationspartners ggf. Praxisstempel Erklärungen und Hinweise Mir ist [...] 3022 Nr: Off Datum: Unterschrift des Kooperationspartners: ggf Praxisstempel: Datum-0: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel-0: Schaltfläche1: [...] Anlage II zum Antrag_Kooperationsvereinbarung KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Seite 1 von 2 Anlage II zum Antrag Hyperbare Sauerstofftherapie – Kooperationsvereinbarung Qualitätssicherung
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PSYCHOTHERAPIE_Weiterbildung-Facharzt_Antrag_Psychosomatische-Medizin_Psychotherapie_Foerderung.pdf
PSYCHOTHERAPIE_Weiterbildung-Facharzt_Antrag_Psychosomatische-Medizin_Psychotherapie_Foerderung.pdf
richtig sind. Ort, Datum Unterschrift von mindestens einem Bevollmächtigten der Praxis/ des MVZ Vertragsarztstempel KV Hessen Seite 5 von 6 Version: 01.10.25 Erklärung des für die Vertragsarztpraxis/das MVZ/die [...] Antrag_Förderung_Weiterbildung_Psychotherapeuten KV Hessen Seite 1 von 6 Version: 01.10.25 Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung und der finanziellen Förderung einer Ärztin/eines Arztes in Weiterbildung [...] __________ Vorname LANR (falls bereits vorhanden) PLZ/ Ort Straße Telefon Geburtsdatum/-ort E-Mail KV Hessen Seite 2 von 6 Version: 01.10.25 3. Nachweise Für die Beschäftigung einer Ärztin/eines Arztes