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GENEHMIGUNG_PSYCHOSOMATISCHE-GRUNDVERSORGUNG_PGV_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_PSYCHOSOMATISCHE-GRUNDVERSORGUNG_PGV_Antrag.pdf
Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit²: Anschrift Standort: [...] MVZ-Leiters bzw. Stempel. Unterschrift des anstellenden Arztes (*) Stand: März 2024 Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift* Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung [...] Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Name Vorname Titel: LANR: Privatanschrift: Textfield-2:
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GENEHMIGUNG_AKI_Antrag_Verordnung.pdf
GENEHMIGUNG_AKI_Antrag_Verordnung.pdf
Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu [...] Instituts und des verantwortlichen Leiters c Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Praxisanschrift: Anschrift: HBSNR: ℡ 7 [...] Einzelpraxis c MVZ c Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) c Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ c Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung c Instituts- Er
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GENEHMIGUNG_SOZIALPAEDIATRIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_SOZIALPAEDIATRIE_Antrag.pdf
Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit²: Anschrift Standort: [...] Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Ermächtigung: BSNR-2: Sicherstellungs: Off Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden: BSNR-3: Anschrift Standort: Textfield-4: BSNR-4: Textfield-5: g-0: Textfield-6: [...] Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung
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GENEHMIGUNG_PSYCHOTHERAPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_PSYCHOTHERAPIE_Antrag.pdf
und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes / PP / KJP / FP oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes / PP / KJP / FP Ort(e) der Tätigkeit2: [...] s bzw. Stempel Unterschrift des anstellenden Arztes / PP / KJP / FP (*) Stand: März 2024 Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift * Name des anstellenden Arztes / PP / KJP Name des MVZ Name [...] der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes / PP / KJP oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes / PP / KJP Titel: LANR: Privatanschrift:
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Befunder_unbefristet.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Befunder_unbefristet.pdf
Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu [...] Instituts und des verantwortlichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit: Anschrift Standort [...] Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung Instituts- Ermächtigung