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GENEHMIGUNG_BALNEOPHOTOTHERAPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_BALNEOPHOTOTHERAPIE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort [...] spflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben. 2 Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer ist
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VERTRAG_ADHS_ADS-Vertrag_Anlage7_Antrag.pdf
VERTRAG_ADHS_ADS-Vertrag_Anlage7_Antrag.pdf
Straße/Nr. (Praxis): PLZ/Ort (Praxis): Telefon (Praxis): E-Mail: LANR: BSNR: Berufsausübungsgemeinschaft / MVZ mit: Einbringung der beantragten Leistungen an mehreren Standorten: Ja / Nein Ich beantrage die Teilnahme [...] Zusatzbezeichnung: Straße: PLZ Ort: Telefon: Ort Datum: Schaltfläche1: Checkbox: Off Email: Name BAG MVZ: Fachgebiet: Datum: Datum1: Checkbox20: Off
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GENEHMIGUNG_KOLOSKOPIE_Antrag-bei-Standortveraenderung.pdf
GENEHMIGUNG_KOLOSKOPIE_Antrag-bei-Standortveraenderung.pdf
in eigener Praxis mit BSNR durch Mitbenutzungsmöglichkeit: in der Praxis mit BSNR im Krankenhaus / MVZ / OP-Zentrum: (Bitte die Nutzungserklärung ausgefüllt und unterschrieben mit einreichen.) Hinweis Hinweis [...] ................................................... Ort, Datum Unterschrift des ärztliche Leiters MVZ bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes Name Vorname Titel: LANR: Privatanschrift: Textfield-1: 8: [...] Textfield-4: durch Mitbenutzungsmöglichkeit: Off in der Praxis mit BSNR: Off Textfield-5: im Krankenhaus MVZ OPZentrum: Off Textfield-6: Textfield-7: Textfield-9: Schaltfläche: ChkBoxH: Off