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GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag.pdf
Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] spateren Datum-0: Vertragsarzt in: Off Einzelpraxis: Off MVZ: Off Berufsausubungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: in MVZ: BSNR-0: Ermachtigter Arzt: Off Ermachtigter Arzt-0: [...] lichen Leiters Sicherstellungs- assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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ARZTREGISTER_Niederlassung_Bankverbindung.pdf
ARZTREGISTER_Niederlassung_Bankverbindung.pdf
unterschreiben.) Betriebsstättennummer: _____________________ Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Name: Arzt / Ärzte / Psychotherapeut(en) ___________________________________________ _____________ [...] : _____________________ Betriebsstättennummer: Einzelpraxis: Off Berufsausübungsgemeinschaft: Off MVZ: Off Ort Datum: Kontoinhaber: Bank / Sparkasse: IBAN: BIC: PLZ und Praxisort: Name: Name2: Name3:
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ALLGEMEINMEDIZIN_Antrag_Foerderung.pdf
ALLGEMEINMEDIZIN_Antrag_Foerderung.pdf
mindestens einem Bevollmächtigten der Praxis/ des MVZ Vertragsarztstempel KV Hessen Seite 5 von 11 Version: 08.01.2025 Erklärung der für die Vertragsarztpraxis/das MVZ/die BAG Bevollmächtigten o Wir erklären, dass [...] Praxis/ des MVZ KV Hessen Seite 6 von 11 Version: 08.01.2025 Erklärungen der Ärztin/des Arztes in Weiterbildung o Ich verpflichte mich, diesen Weiterbildungsabschnitt in der Praxis/dem MVZ/der BAG als [...] Einzelpraxis Name, Vorname Betriebsstättennummer (BSNR) Geschäftsführer/ Kaufmännische Leitung (BAG/MVZ) PLZ/ Ort Straße Telefon Fax E-Mail 2. Ärztin/Arzt in Weiterbildung Geschlecht: männlich weiblich divers
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VERTRAG_Hallo-Baby_Anlage5_Teilnahmeerklaerung-Arzt.pdf
VERTRAG_Hallo-Baby_Anlage5_Teilnahmeerklaerung-Arzt.pdf
____________ Tätig als: Vertragsarzt angestellter Arzt Tätig in: Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Bei Gemeinschaftspraxis bitte Partner angeben: ___________________________________ Fachliche Anforderungen [...] Anforderungen □ Ich bin Facharzt/Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. □ In der Praxis/MVZ steht ein Phasenkontrastmikroskop zur Verfügung und ich habe Kenntnisse über die Nutzung. □ KV-Genehmigung [...] Unterschrift Vertragsarzt Stempel ggf. Unterschrift anstellender Vertragsarzt/ärztlicher Leiter des MVZ Allgemeines Die Teilnahmeerklärungen der Versicherten leite ich an die zentrale Annahmestelle beim
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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Anlage_2_Kooperation-Transplantationszentrum.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Anlage_2_Kooperation-Transplantationszentrum.pdf
.......................................... Ort, Datum Stempel u. Unterschrift des Vertragsarztes/ MVZ ................................................................. ................................ [...] Straße: PLZ: Ort: Textfield-4: g-0: Textfield-5: Ort Datum: Stempel u Unterschrift des Vertragsarztes MVZ: Ort Datum-0: Stempel u Unterschrift der kooperierenden Einricht: