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GENEHMIGUNG_SOZIALPSYCHIATRIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_SOZIALPSYCHIATRIE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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00_GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag.pdf
00_GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] t des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) Stand: August 2024 Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Verlegung_Standort.pdf
GENEHMIGUNG_MAMMOGRAPHIE-SCREENING_Antrag_Verlegung_Standort.pdf
Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes [...] nur für angestellte Ärzte: …………………… Datum ………………………………………………………. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) bzw. Unterschrift des anstellenden Arztes ………………………………….. Stempel Ich [...] Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Datum-0: Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ: Stempel: Schaltfläche1: SE: ME: Bezeichnung: Adresse: PV 1 BSNR: PV 2 BSNR: NBSNR: ChkBox1: Off ChkBox2:
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: E-Mail-Adresse (bei Registrierung oder Selbsterklärung angegeben) Institutionen (Krankenhäuser, MVZ oder Laborgemeinschaften): Siebenstellige Benutzer-ID, die Sie nach der Registrierung per Post erhalten [...] selbstvergebener Alias … für Arzthelferinnen, -helfer und Mitarbeitende von I nstitutionen (Krankenhäuser, MVZ oder Laborgemeinschaften) Benutzer-ID plus zweistelliger Login-Zusatz oder selbstvergebener Alias