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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Anlage_3_aerztliche-Praesenz_Bereitschaft.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Anlage_3_aerztliche-Praesenz_Bereitschaft.pdf
……………………………………………….. ……………………………………………………………… Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes / MVZ ……………………………………………….. …………………………………………………………….. Ort, Datum Stempel und Unterschrift der kooperierenden [...] ……………………………………………….. ……………………………………………………………… Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes / MVZ ……………………………………………….. …………………………………………………………….. Ort, Datum Stempel und Unterschrift der kooperierenden [...] Zeiten-5: Name-6: Qualifikation-6: Zeiten-6: Ort Datum: Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes MVZ: Ort Datum-0: Textfield-4:
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GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag.pdf
Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] spateren Datum-0: Vertragsarzt in: Off Einzelpraxis: Off MVZ: Off Berufsausubungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermachtigter Arzt: Off Ermachtigter Arzt-0: [...] lichen Leiters Sicherstellungs- assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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GENEHMIGUNG_KOLOSKOPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_KOLOSKOPIE_Antrag.pdf
Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort [...] spflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unterschreiben. 2 Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer ist für
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GENEHMIGUNG_SOZIALPSYCHIATRIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_SOZIALPSYCHIATRIE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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00_GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag.pdf
00_GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] t des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) Stand: August 2024 Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort