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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Versorgungsauftrag.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Versorgungsauftrag.pdf
Antrag Übernahme VA KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Seite 1 von 14 Antrag auf Genehmigung zur Übernahme des besonderen Versorgungsauftrages nach Anlage 9.1 BMV-Ä für die nach § 3 Abs. 3 a) [...] beantragten Abrechnungsgenehmigung: Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmi- gung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum [...] können. …………………… …………………………………………………… ………………………………….. Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel …………………………………………………… Unterschrift des zweiten Arztes …………………………………………………… Unterschrift des dritten
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GENEHMIGUNG_NEUROPSYCHOLOGIE_NPT_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_NEUROPSYCHOLOGIE_NPT_Antrag.pdf
des MVZ-Leiters bzw. Stempel Unterschrift des anstellenden Arztes / PP / KJP …………………… …………………………………………………… ……………………………………… Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Stand: Februar 2021 Bitte [...] der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum
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GENEHMIGUNG_DIAGNOSTISCHE-RADIOLOGIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_DIAGNOSTISCHE-RADIOLOGIE_Antrag.pdf
der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum [...] --------------------------------------------------------- Weiterbildungszeugnis / Genehmigung anderer KV ------------------------------------------------------------------------- Urkunde der Facharztanerkennung [...] …………………… …………………………………………………….. …………………………………………. Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Ich versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir
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ARZTREGISTER_Antrag-auf-Eintragung.pdf
ARZTREGISTER_Antrag-auf-Eintragung.pdf
als… Falls ja: Zeitpunkt Sind Sie bereits in einem Arztregister eingetragen? ☐ ja ☐ nein Falls ja: KV/Registerstelle Eintragungsnummer Haben Sie bereits früher an der vertragsärztlichen Versorgung ☐ ja [...] teilgenommen oder nehmen Sie derzeit an der vertragsärztlichen Versorgung teil? Falls ja: In welchem KV-Bereich? □ als zugelassener Arzt/Ärztin von bis □ als ermächtigter Arzt/Ärztin von bis □ als angestellter [...] verarbeitet. Die Datenverarbeitung ist gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. c) DSGVO für die Aufgabenerfüllung der KV Hessen erforderlich und erfolgt damit rechtmäßig. Weitere Informationen der Kassenärztlichen Vereinigung
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DMP_Koronare_Herzkrankheit_Anlage5_Teilnahmeerklaerung_Leistungserbringer.pdf
DMP_Koronare_Herzkrankheit_Anlage5_Teilnahmeerklaerung_Leistungserbringer.pdf
Leistungen (Linksherzkatheterunter- suchungen, therapeutische Katheterinterventionen) gegenüber der KV Hessen liegt vor. (ggf. ankreuzen) * * mit dem Ankreuzen des jeweiligen Feldes wählt der teilnehmende [...] ____________ _________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift/Stempel des (ggf. anstellenden) Leistungserbringers Datenstellenbeauftragung Ort Datum: Name Vorname: