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GENEHMIGUNG_HISTOPATHOLOGIE_HKS_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_HISTOPATHOLOGIE_HKS_Antrag.pdf
der Tätigkeit1: Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Vertragsarzt in Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name [...] ft des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/Krankenhaus) Stand: 02.03.2021 Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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GENEHMIGUNG_Antrag_Beschaeftigung-PTW.pdf
GENEHMIGUNG_Antrag_Beschaeftigung-PTW.pdf
Einzelpraxis Name, Vorname Betriebsstättennummer (BSNR) Geschäftsführung / Kaufmännische Leitung (BAG/MVZ) PLZ/ Ort Straße Telefon Fax E-Mail 2. Psychotherapeutin/Psychotherapeut in Weiterbildung Geschlecht: [...] Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Psychoanalyse Systemische Therapie In der Praxis oder im MVZ ist die Psychotherapeutin/der Psychotherapeut namentlich zu benennen, der/dem die Verantwortung für [...] g und richtig sind. Ort, Datum Unterschrift von mindestens einem Bevollmächtigten der Praxis/ des MVZ Vertragsarztstempel Medizinisches Versorgungszentrum: Off Berufsausübungsgemeinschaft: Off Einzelpraxis:
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WEITERBILDER_Antrag_Beschaeftigung_AiW_ohne_Foerderung.pdf
WEITERBILDER_Antrag_Beschaeftigung_AiW_ohne_Foerderung.pdf
Einzelpraxis Name, Vorname Betriebsstättennummer (BSNR) Geschäftsführer/ Kaufmännische Leitung (BAG/MVZ) PLZ/ Ort Straße Telefon Fax E-Mail 2. Ärztin/Arzt in Weiterbildung Geschlecht: männlich weiblich divers [...] die Dauer vom: bis: (TT.MM.JJJJ) Beschäftigungsumfang: (genaue Stundenzahl) In der Praxis oder im MVZ ist die weiterbildungsbefugte Ärztin/der weiterbildungsbefugte Arzt zu benennen, dem die Verantwortung [...] g und richtig sind. Ort, Datum Unterschrift von mindestens einem Bevollmächtigten der Praxis/ des MVZ Vertragsarztstempel mailto:genehmigung.weiterbildung@kvhessen.de Bitte beachten Sie, dass… …erst mit