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GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) MVZ Angestellter Arzt in Einzelpraxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung/des Kra [...] Stempel Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stand: Januar 2019 Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung/des Krankenhauses Name [...] Vertraasarzt in: Off Angestellter Arzt in: Off EinzelpraxisBAG: Off EinzelpraxisBAG-0: BSNR: MVZ-0: Off Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: InstitutsErmächtigung: Off
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GENEHMIGUNG_RHYTHMUSIMPLANTAT-KONTROLLE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_RHYTHMUSIMPLANTAT-KONTROLLE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) MVZ Angestellter Arzt in Einzelpraxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung/des Kra [...] Vertragsarzt in: Off Angestellter Arzt in: Off EinzelpraxisBAG: Off EinzelpraxisBAG-0: BSNR: MVZ-0: Off Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: InstitutsErmächtigung: Off [...] verantwortlichen Leiters Sicherstellungsassistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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GENEHMIGUNG_LEKG_Langzeit-Elektrokardiographische-Untersuchung_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_LEKG_Langzeit-Elektrokardiographische-Untersuchung_Antrag.pdf
Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] späteren Datum-0: Vertragsarzt in: Off Einzelpraxis: Off MVZ: Off Berufsausübungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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GENEHMIGUNG_KAPSELENDOSKOPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_KAPSELENDOSKOPIE_Antrag.pdf
Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort [...] spflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind auch vom anstellenden Arzt bzw. vom Leiter des MVZ zu unter- schreiben. 2 Der Eintrag der entsprechenden Betriebs- und Nebenbetriebsstättennummer ist
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GENEHMIGUNG_NUKLEARMEDIZIN_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_NUKLEARMEDIZIN_Antrag.pdf
Einzelpraxis c MVZ c Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) c Angestellter Arzt in Praxis/BAG ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes in MVZ _______ [...] ________________________________________________ BSNR _____________________ Name des MVZ c Ermächtigter Arzt ________________________________________________ BSNR _____________________ Name der Einrichtung c [...] ___________________ BSNR _____________________ Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2: Anschrift Standort _________________