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GENEHMIGUNG_LIPOSUKTION_Kooperationsvereinbarung.pdf
GENEHMIGUNG_LIPOSUKTION_Kooperationsvereinbarung.pdf
in eigener Praxis mit BSNR: Off Ambulant durch Mitbenutzungsmäglichkeit: Off im MVZ Krankenhaus Praxis OPZentrum: Off im MVZ Krankenhaus Praxis OPZentrum-0: Belegärztlich im Krankenhaus: Off Belegärztlich [...] Anschrift angeben): Ambulant in eigener Praxis mit BSNR Ambulant durch Mitbenutzungsmöglichkeit: im MVZ / Krankenhaus / Praxis/ OP-Zentrum: ______________________________________________________________ [...] wird durchgeführt: Ambulant in eigener Praxis mit BSNR Ambulant durch Mitbenutzungsmöglichkeit: im MVZ / Krankenhaus / Praxis/ OP-Zentrum: ______________________________________________________________
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GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_HYPERBARE-SAUERSTOFFTHERAPIE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) MVZ Angestellter Arzt in Einzelpraxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung/des Kra [...] Stempel Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stand: Januar 2019 Allgemeine Angaben Persönliche Angaben Privatanschrift Name des anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung/des Krankenhauses Name [...] Vertraasarzt in: Off Angestellter Arzt in: Off EinzelpraxisBAG: Off EinzelpraxisBAG-0: BSNR: MVZ-0: Off Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: InstitutsErmächtigung: Off
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GENEHMIGUNG_RHYTHMUSIMPLANTAT-KONTROLLE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_RHYTHMUSIMPLANTAT-KONTROLLE_Antrag.pdf
in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) MVZ Angestellter Arzt in Einzelpraxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung/des Kra [...] Vertragsarzt in: Off Angestellter Arzt in: Off EinzelpraxisBAG: Off EinzelpraxisBAG-0: BSNR: MVZ-0: Off Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: InstitutsErmächtigung: Off [...] verantwortlichen Leiters Sicherstellungsassistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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GENEHMIGUNG_LEKG_Langzeit-Elektrokardiographische-Untersuchung_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_LEKG_Langzeit-Elektrokardiographische-Untersuchung_Antrag.pdf
Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der Einrichtung [...] späteren Datum-0: Vertragsarzt in: Off Einzelpraxis: Off MVZ: Off Berufsausübungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: [...] lichen Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit2: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort