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GENEHMIGUNG_POLYSOMNOGRAPHIE_SCHLAFAPNOE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_POLYSOMNOGRAPHIE_SCHLAFAPNOE_Antrag.pdf
t des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Gilt nur für angestellte Ärzte: …………………… …………………………………………………… ………………………………….. Datum Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ Stempel (Institut/Klinik/Krankenhaus) [...] KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Seite 1 von 6 Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der kardiorespiratorischen Polysomnographie Qualitätssicherung Team 1 Heike Sentner Tel [...] der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum
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GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Zusammenwirken_Vertragsarzt-Ermaechtigte_Patientenheimversorgung_01.pdf
GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Zusammenwirken_Vertragsarzt-Ermaechtigte_Patientenheimversorgung_01.pdf
Unterschrift des verantwortlichen Stempel Institut / ermächtigte Einrichtung …………………… …………………………………………………… …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen [...] Unterschrift des verantwortlichen Stempel Institut / ermächtigte Einrichtung …………………… …………………………………………………… …………………………………………….. Ort, Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. Unterschrift des ärztlichen [...] Honorarvertrag-4: Off Ort Datum: Unterschrift des verantwortlichen: Stempel: Ort Datum-0: Unterschrift des anstellenden Arztes: Stempel-0: stellv Leitender Arzt-4: Off
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GENEHMIGUNG_APHERESE_Gewaehrleistungserklaerung.pdf
GENEHMIGUNG_APHERESE_Gewaehrleistungserklaerung.pdf
Apherese_GEWÄHLEISTUNGSERKLÄRUNG KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Seite 1 von 3 LDL-/ Lp(a) Apherese – Gerätemeldung über die verwendete Behandlungseinheit Qualitätssicherung Team1 Anna Wandrei [...] .................................................................................... Ort, Datum Stempel u. Unterschrift, Hersteller bzw. Vertriebsfirma Hersteller bzw. Vertriebsfirma haften in vollem Umfang [...] Off außerhalb der eigenen Praxis-0: Off Adresse-0: Betreiber-0: Frau Herr: Textfield-6: Ort Datum: Stempel u Unterschrift Hersteller bzw Vertriebsfir:
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GENEHMIGUNG_KERNSPINTOMOGRAPHIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_KERNSPINTOMOGRAPHIE_Antrag.pdf
Datum …………………………………………………….. Unterschrift des Antragsstellers …………………………………………. ggf. Praxisstempel ………………………………….. Stempel ………………………………………………………. Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ (Institut/Klinik/K [...] Off assistent: BSNR-3: Datum: Datum-0: Schaltfläche1: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Stempel: 1: Off 2: Off 3: Off 4: Off 5: Off 6: Off 7: Off 88: Off 66: Off 61: Off Anschrift: BSNR-4: [...] der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum
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GENEHMIGUNG_VAKUUMBIOPSIE-BRUST_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_VAKUUMBIOPSIE-BRUST_Antrag.pdf
Datum: Datum-0: Schaltfläche1: Unterschrift des Antragsstellers: ggf Praxisstempel: Unterschrift des ärztlichen Leiters MVZ: Stempel: 7: Off 9: Off 13: Off 14: Off 15: Off 17: Off 18: Off Anschrift: BSNR [...] der beantragten Abrechnungsgenehmigung Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum [...] …………………… …………………………………………………….. …………………………………………. Datum Unterschrift des Antragsstellers ggf. Praxisstempel Ich versichere, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir