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DMP_Diabetes_mellitus_Typ1_Anlage6_Teilnahmeerklaerung_Leistungserbringer.pdf
DMP_Diabetes_mellitus_Typ1_Anlage6_Teilnahmeerklaerung_Leistungserbringer.pdf
Seite 1 von 4 Teilnahmeerklärung Arzt/qualifizierte Einrichtung (Stand: 01.07.2021) Anlage 6 Teilnahmeerklärung Arzt/qualifizierte Einrichtung zum Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms [...] mir angestell- ten Ärzten, die in meiner Praxis/Einrichtung Leistungen im Rahmen des DMP erbringen, die eingangs genannten Informationen zu diesem DMP zukommen lasse und diese Ärzte gleicher- maßen die [...] endet, teilnehmende Vertragsärzte bei Nichteinhaltung der vertraglichen Regelungen gemäß § 12 sanktioniert werden. Datenstellenbeauftragung Hiermit genehmige ich als koordinierender Arzt gemäß § 3 den in
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GENEHMIGUNG_HOERGERAETE_Kinder_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_HOERGERAETE_Kinder_Antrag.pdf
Versorgung Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] aufgenommen am: Zu einem späteren Datum-0: Vertragsarzt in: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instituts: Off Ermächtigung: [...] en Leiters Sicherstellungs- Assistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit3: Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort
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GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag_Internist_hausaerztlich.pdf
GENEHMIGUNG_SONOGRAPHIE_Antrag_Internist_hausaerztlich.pdf
Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] gen/ Facharzturkunde sind beigefügt. Zeugnisse/ Kursbescheinigungen/ Facharzturkunde werden nachgereicht. Zeugnisse/ Kursbescheinigungen/ Facharzturkunde liegen bereits vor (z.B. im Arztregister). Anf [...] Datum-0: Vertragsarzt in: Off Einzelpraxis: Off MVZ: Off Berufsausubungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: in MVZ: BSNR-0: Ermachtigter Arzt: Off Ermachtigter Arzt-0: BSNR-1:
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GENEHMIGUNG_ZERVIX-ZYTOLOGIE_Antrag.pdf
GENEHMIGUNG_ZERVIX-ZYTOLOGIE_Antrag.pdf
Tätigkeit1: Vertragsarzt in Einzelpraxis MVZ Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Angestellter Arzt in Praxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes in MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] Datum-0: Vertragsarzt in: Off Einzelpraxis: Off MVZ: Off Berufsausübungsgemeinschaft BAG: Off Angestellter Arzt: Off in PraxisBAG: BSNR: Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: [...] anstellenden Arztes Name des MVZ Name der Einrichtung Name des Instituts und des verantwortlichen Leiters Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Beantragte
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GENEHMIGUNG_LASERBEHANDLUNG_BENIGNES-PROSTATA-SYNDROM_BPS_Anlage1_Antrag-Erweiterung.pdf
GENEHMIGUNG_LASERBEHANDLUNG_BENIGNES-PROSTATA-SYNDROM_BPS_Anlage1_Antrag-Erweiterung.pdf
Tätigkeit 1 : Vertragsarzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) MVZ Angestellter Arzt in Einzelpraxis/BAG BSNR Name des anstellenden Arztes MVZ BSNR Name des MVZ Ermächtigter Arzt BSNR Name der [...] späteren Datum-0: Vertraasarzt in: Off Angestellter Arzt in: Off EinzelpraxisBAG: Off EinzelpraxisBAG-0: BSNR: MVZ-0: Off Name des MVZ: BSNR-0: Ermächtigter Arzt: Off Ermächtigter Arzt-0: BSNR-1: Instit [...] chen Leiters Sicherstellungsassistent BSNR Name des anstellenden Arztes oder des anstellenden MVZ mit Angabe des zu vertretenden Arztes Ort(e) der Tätigkeit 2 : Anschrift Standort BSNR Anschrift Standort