GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Versorgungsauftrag_Standortveraenderung.pdf

des zweiten Arztes …………………………………………………… Unterschrift des dritten Arztes …………………………………………………… Unterschrift des vierten Arztes …………………………………………………… Unterschrift weiterer Ärzte Name erster Arzt: Zulassungsart: [...] verantwortlicher Arzt-0: von bis Uhrzeit-1: verantwortlicher Arzt-1: von bis Uhrzeit-2: verantwortlicher Arzt-2: von bis Uhrzeit-3: verantwortlicher Arzt-3: von bis Uhrzeit-4: verantwortlicher Arzt-4: von bis [...] verantwortlicher Arzt-6: von bis Uhrzeit-7: verantwortlicher Arzt-7: von bis Uhrzeit-8: verantwortlicher Arzt-8: von bis Uhrzeit-9: verantwortlicher Arzt-9: von bis Uhrzeit-10: verantwortlicher Arzt-10: von bis

00_GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag.pdf

verantwortlicher Arzt: von bis Uhrzeit-0: verantwortlicher Arzt-0: von bis Uhrzeit-1: verantwortlicher Arzt-1: von bis Uhrzeit-2: verantwortlicher Arzt-2: von bis Uhrzeit-3: verantwortlicher Arzt-3: von bis [...] icher Arzt-8: von bis Uhrzeit-9: verantwortlicher Arzt-9: von bis Uhrzeit-10: verantwortlicher Arzt-10: von bis Uhrzeit-11: verantwortlicher Arzt-11: von bis Uhrzeit-12: verantwortlicher Arzt-12: Angabe [...] her Arzt-13: von bis Uhrzeit-14: verantwortlicher Arzt-14: von bis Uhrzeit-15: verantwortlicher Arzt-15: von bis Uhrzeit-16: verantwortlicher Arzt-16: von bis Uhrzeit-17: verantwortlicher Arzt-17: von

Anleitung_T2med.pdf

DMP_Diabetes_mellitus_Typ2_Anlage3a_Ergaenzungserklaerung_Leistungserbringer.pdf

Erklärung zu angestellten Ärzten Bei mir/uns 1. ______________________________________________________________________________ Name und Vorname anstellende(r) Arzt/Ärztin/Geschäftsführer(in) des anstellenden [...] Vorname anstellende(r) Arzt/Ärztin/Geschäftsführer(in) des anstellenden Medizinischen Versorgungszentrums erbringen nachfolgend genannte in meiner Praxis/MVZ angestellte/r Ärztin/Arzt Leistungen im Rahmen [...] _____ Vorname ____________________________ BSNR _______________________________ als koord. Arzt als Facharzt ab Datum _________________________ 2. Name ______________________________ LANR ____________

GENEHMIGUNG_DIALYSE_Antrag_Zweigpraxis_ausgelagerte-Praxisstaette_10112017.pdf

Für nachfolgende Ärzte wurde die Übernahme des Versorgungsauftrages bereits genehmigt: Name erster Arzt: Name zweiter Arzt: Name dritter Arzt: Name vierter Arzt: Name weiterer Arzt: Allgemeine Angaben [...] Name erster Arzt: Name zweiter Arzt: Name dritter Arzt: Name vierter Arzt: Name weiterer Arzt: Antragsteller: Straße: PLZ Ort: Textfield-2: g: Textfield-3: Aufnahme der Tätigkeit geplant zum: Off Aufnahme [...] verantwortlicher Arzt: von bis Uhrzeit-0: verantwortlicher Arzt-0: von bis Uhrzeit-1: verantwortlicher Arzt-1: von bis Uhrzeit-2: verantwortlicher Arzt-2: von bis Uhrzeit-3: verantwortlicher Arzt-3: von bis