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Hybrid-DRG abrechnen
Zum 1. Januar 2024 ist die Verordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) über eine spezielle sektorengleiche Vergütung (Hybrid-DRG-Verordnung) nach § 115f SGB V in Kraft getreten. Ziel der Verordnung ist es, die Ambulantisierung stationär erbrachter Leistungen zu fördern. Hierzu soll eine einheitliche Vergütung festgelegter Leistungen für Ärztinnen und Ärzte realisiert werden. Die Verordnung enthält jedoch keine Regelungen zur Abrechnung. Hierfür haben die KBV und der GKV-Spitzenverband inzwischen eine entsprechende Vereinbarung getroffen, die rückwirkend seit 1. Januar 2024 gilt.
Ärztinnen und Ärzte rechnen Hybrid-DRGs über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KVH) ab. Für das Abrechnungsquartal 1/2024 rechnen sie die Hybrid-DRG über die Quartalsabrechnung ab.
Übermittlung der Behandlungsfälle an die KVH
Nach der Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundevereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbands dürfen die Abrechnungsdaten nur elektronisch übermittelt werden. Die Krankenkassen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Bis dahin gilt eine Übergangsregelung.
Während dieser Zeit nutzen Ärztinnen und Ärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg. Das bedeutet: Sie rechnen alle Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V mit der Quartalsabrechnung der KVH ab. Dazu geben sie für die Hybrid-DRG eine Pseudo-GOP an.
Diese Pseudo-GOP rechnen sie wie gewohnt mit dem OPS-Kodes in der Feldkennung 5035 (OP-Schlüssel) und dem ICD-Schlüssel in der Abrechnung ab.
Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose. Gemäß §5 Absatz 3 der Hybrid-DRG-Vereinbarung ist die Hauptdiagnose im Feld „freier Begründungstext“ (Feldkennung 5009) wie folgt anzugeben: „#H_ICD-SCHLÜSSEL#“ (Beispiel: „#H_K40.00#“). Alternativ geben sie in der Abrechnung die Diagnose wie folgt an: „K40.00“. Die KV Hessen ergänzt dann die notwendigen Zeichen für sie.
Leistungen abrechnen
Ärztinnen und Ärzte rechnen Operationen aus den fünf Leistungsbereichen der Anlage 1 Hybrid-DRG-V ab, die mit einer festgelegten Fallpauschale (Hybrid-DRG) vergütet werden:
- Bestimmte Hernieneingriffe
- Entfernung von Harnleitersteinen
- Ovariektomien
- Arthrodesen der Zehengelenke
- Exzision eines Sinus pilonidalis
Die im Startkatalog aufgeführten zwölf Eingriffe rechnen sie über eine Fallpauschale gemäß Anlage 2 Hybrid-DRG-V ab.
Um die zutreffende Hybrid-DRG für entsprechende Eingriffe zu ermitteln ist eine sogenannte Gruppierungssoftware ("DRG-Grouper") vorgesehen, die bisher bei der Krankenhausabrechnung angewandt wird. Für die Ermittlung des Hybrid-DRG geben sie das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Löst der DRG-Grouper eine Fallpauschale aus, rechnen sie den Eingriff mit der Hybrid-DRG ab.
Ärztinnen und Ärzte verwenden den DRG-Grouper der KVH im SafeNet-Portal (unter dem Dropdown Abrechnung & Honorar), um anhand der Hauptdiagnose, dem OPS-Code und den Patientendaten eine Zuordnung zu einer Hybrid-DRG zu generieren. Sollte es sich um eine Hybrid-DRG handeln, können sie in der Software einsehen, welche Pseudo-GOP sie dafür abrechnen können. Hier finden sie eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für den Zugriff und Umgang mit der Gruppierungssoftware.
Zum SafeNet-Portal
Die Hybrid-DRG deckt alle Aufwände ab, die mit einer der im Katalog enthaltenen Leistungen im Zusammenhang mit der Patientenbehandlung in der Einrichtung am Tag der Operation bis zur Entlassung entstanden sind. Darüber hinaus kann die Zuordnung einer Hybrid-DRG nur einmalig erfolgen – unabhängig davon, wie viele Leistungserbringer beteiligt waren. Dabei ist nicht definiert, dass die Hybrid-DRG nur von der Operateurin bzw. dem Operateur abgerechnet werden darf, sondern auch von der Anästhesistin bzw. vom Anästhesisten. Diese teilen das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen.
Ärztinnen und Ärzte rechnen die präoperative Leistung ab, sofern sie außerhalb der Einrichtung erfolgt, in der die Operation stattfindet. Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst und kann nach EBM abgerechnet werden. Diese Regelungen sind befristet vom 1. Januar bis 31. Dezember 2024 im EBM aufgenommen. Bis dahin wird der Bewertungsausschuss über die Übergangsregelung beraten und ggf. eine Verlängerung oder Anpassungen beschließen.
Für die präoperativen Untersuchungen rechnen Hausärztinnen und Hausärzte sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin die GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab. Voraussetzung ist, dass die Leistungen außerhalb der Einrichtung durchgeführt werden, in der die Operation erfolgt.
Für die postoperative Behandlung rechnen Fachärztinnen und Fachärzte die GOP des Unterabschnitts 31.4.3 des EBM ab. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs rechnen die postoperative Behandlung nach der GOP 31600 aus Unterabschnitt 31.4.2 (Postoperativer Behandlungskomplex im Hausärztlichen Versorgungsbereich) ab.
Weitere relevante Informationen zur Abrechnung finden Sie im Detail auf der Website der KV Hessen.
Pseudo-GOP | Hybrid-DRG | Kurzbeschreibung | Bewertung |
|---|---|---|---|
83001 | G09N | Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre oder komplexe Herniotomien oder Operation einer Hydrocele testis oder andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm | 2.021,82Euro |
83002 | G24N | Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff oder Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC | 1.965,05 Euro |
83003 | G24M | Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre oder ohne äußerst schwere oder schwere CC | 1.653,41 Euro |
83004 | I20N | Andere Eingriffe am Fuß oder chronische Polyarthritis oder Diabetes Mellitus mit Komplikationen oder Alter < 16 Jahre | 1 072,95 Euro |
83005 | I20M | Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe oder komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre | 909,25 Euro |
83006 | J09N | Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre | 1.038,17 Euro |
83007 | L17N | Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre | 1.189,09 Euro |
83008 | L20N | Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC oder Alter < 16 Jahre oder Alter > 89 Jahre | 1.791,58 Euro |
83009 | L20M | Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC oder Alter > 15 Jahre oder Alter < 90 Jahre | 1.412,05 Euro |
83010 | N05N | Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder anderer Eingriff an der Harnblase oder Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre | 1.554,58 Euro |
83011 | N07N | Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose oder bestimmte Eingriffe am Uterus oder kleine rekonstruktive Eingriffe an den weibliche Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff | 1.587,73 Euro |
83012 | N25N | Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose oder andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre | 1.458,20 Euro |
EBM-Begriffe verstehen
Zu speziellen Begriffen im EBM haben unsere Mitglieder immer wieder Fragen. Die KVH hat kurz und knapp in einer Übersicht zusammengefasst, was sie bedeuten.
Ansprechpartner
EBM-Hotline
Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Europa-Allee 90
60486 Frankfurt